Proposition de loi relative à l’instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé

Le jeudi 23 janvier 2025, toujours dans le cadre de la niche parlementaire du groupe Socialiste, les députés ont adopté, dans les mêmes termes que les sénateurs, la proposition de loi relative à l’instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé. Par ce vote conforme, le texte est donc définitif.

Sur le fond, la loi comprend un article unique avec les dispositions suivantes :

• Les missions de Haute autorité de santé (HAS) sont complétées pour « Établir, pour chaque spécialité et chaque type d’activité de soins hospitaliers et en tenant compte de la charge des soins associée, un ratio minimal de soignants, par lit ouvert ou par nombre de passages pour les activités ambulatoires, de nature à garantir la qualité et la sécurité des soins. »

A noter que, pour cette disposition, la loi précise que la HAS devra commencer ses travaux à une date fixée par décret et au plus tard le 31 décembre 2024. Cette date déjà passée a été maintenue pour emporter le vote conforme des deux assemblées et faire que la loi soit adoptée définitivement. Cela signifie que la HAS devra commencer rapidement ses travaux pour élaborer ces ratios.

• Afin de clarifier l’articulation entre ces nouveaux ratios « qualitatifs » déterminés par la HAS et les ratios de sécurité existants, la loi distingue nettement les deux dispositifs dont les implications en termes d’autorisation d’activité diffèrent.
  • Ainsi les ratios de sécurité sont remontés du niveau règlementaire au niveau législatif dans le code de la santé publique en précisant « pour des raisons de sécurité, certaines activités de soins peuvent être soumises à des conditions de fonctionnement particulières requises pour l’accueil de patients. Celles-ci sont fixées par décret pour une période maximale de cinq ans. »
  • Concernant les ratios qualitatifs, le texte précise que « en vue de garantir la qualité des soins et des conditions d’exercice, il est défini, pour chaque spécialité et type d’activité de soin hospitalier, un ratio minimal de soignants par lit ouvert ou par nombre de passages pour les activités ambulatoires ». Ce dernier ratio, « établi par décret, pris après l’avis de la Haute Autorité de santé, pour une période maximale de cinq ans, tient compte de la charge de soins liée à l’activité et peut distinguer les besoins spécifiques à la spécialisation et à la taille de l’établissement ».

Cette période maximale de cinq ans permettra de réviser régulièrement les ratios au regard de l’évolution des pratiques médicales et des besoins constatés. Ainsi, la considération de la charge de soins, des besoins spécifiques et de la taille de l’établissement sera de nature à rendre le dispositif plus souple et plus adapté à la réalité des établissements hospitaliers.

• L’organisation des soins, propre aux services de l’établissement au regard des ratios sera « soumise pour approbation aux commissions médicales et chargées des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ».
• Un mécanisme d’alerte est instauré en cas de non‑respect des ratios par un nouvel article du code de la santé publique qui prévoit que « lorsqu’il est constaté pour une unité de soins que les ratios qualitatifs ne peuvent être respectés pendant une durée supérieure à trois jours, le chef d’établissement en informe le directeur général de l’agence régionale de santé territorialement compétent ».
• Une entrée en vigueur différée de la loi a été adoptée suivant un calendrier en deux étapes.

Dans un premier temps, la HAS se verra confier la nouvelle mission de définition des ratios.

Ensuite, la mise en œuvre opérationnelle des ratios qualitatifs, par décret, est fixée au 1^er janvier 2027.

Dans la discussion générale, le ministre de la Santé et de l’accès aux soins, M. Yannick Neuder, a clairement donné un avis favorable sur ce texte.

« S’agissant des conditions de travail, ce texte doit offrir suffisamment de temps aux soignants pour s’occuper de leurs patients, et renforcer l’attractivité de leurs métiers – avec un rythme de travail garantissant un meilleur équilibre entre vie professionnelle et personnelle –, tout en laissant aux établissements de santé la flexibilité nécessaire. Il s’agit aussi de renforcer le pouvoir d’achat des soignants en s’intéressant au financement des transports, de la garde d’enfants, des cantines et du logement. Ce sont autant de facteurs de stabilité du personnel que je prenais moi-même en considération dans l’organisation de mes services, avant mon entrée au gouvernement en décembre.
Nous sommes sur la bonne voie. La volonté transpartisane doit permettre à ce texte d’aboutir. Il y a deux façons de procéder, comme nous avons pu l’exposer en commission. Le Sénat, qui souhaite aller vite, voudrait que le texte qu’il a adopté en première lecture soit voté dans les mêmes termes à l’Assemblée nationale – c’est ce qu’a fait la commission des affaires sociales. L’autre voie consiste à amender le texte, pour le rendre plus réalisable. Quelle que soit la méthode que l’Assemblée retiendra, elle recevra mon assentiment, car je suis favorable à cette proposition de loi qui est l’occasion de répondre à la quête de sens des soignants. La première méthode reviendra à confier davantage de pouvoir au ministre, qui prendra par décret les mesures permettant de rendre le texte effectif. La seconde conduira à préciser davantage le texte et nécessitera une deuxième lecture. Tel est le principe de réalité.
Quoi qu’il en soit, le texte devrait mener à une saisine de la Haute Autorité de santé (HAS), afin de déterminer les paramètres techniques et scientifiques qui permettront sa bonne application. En la matière, bien que cela dépende du calendrier d’examen de cette proposition de loi, nous devrons veiller à ne pas confondre vitesse et précipitation, sans quoi le texte restera sans effet.

Par ailleurs, je suis très attaché à ce que les établissements de santé – les directions ainsi que les médecins et les cadres de santé qui pilotent les services – conservent une certaine flexibilité en fonction de leur charge de travail, comme ils nous l’ont demandé. Nous devons laisser aux établissements et aux équipes soignantes une marge de manœuvre et de confiance : il leur revient d’apprécier les conditions de sécurité dans lesquelles ils prennent en charge les patients. Comme ministre de la santé, j’accorde une grande importance à la sécurité des patients, comme à la qualité de vie des soignants, quelle que soit la nature juridique – publique ou privée – de la structure. La qualité des soins et le bien-être des soignants doivent prévaloir.

L’examen des amendements doit permettre de poursuivre le travail amorcé au Sénat par la rapporteure Laurence Rossignol. Des points importants restent à étayer ou à arbitrer : dans quels délais sommes-nous capables d’appliquer ce texte ? En effet, il faudra former davantage, sachant que la formation paramédicale, conformément à la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales, est du ressort des régions. Nous devons donc nous coordonner avec ces dernières ; c’est le sens des discussions que j’ai avec la présidente de Régions de France, Carole Delga. Il faudra également déterminer les quotas de personnel à former en fonction des spécialités professionnelles que nous privilégions, en particulier les infirmières et les aides-soignantes. Enfin, nous devrons étudier le financement du dispositif – que j’ai évalué à environ 7 milliards d’euros – afin que, compte tenu des contraintes budgétaires qui sont les nôtres, il demeure juste, équilibré et efficace.

Je suis confiant et j’espère que nos travaux aboutiront, dans l’intérêt des malades, pour améliorer les conditions de travail des soignants et redonner du sens à leur mission si importante, sans quoi ils continueront d’éviter ou de quitter l’hôpital. »

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